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关于偏头痛不可不知的那些事儿

发布时间 : 2021-10-11 14:09:09

导读
关于偏头痛不可不知的那些事儿(图1)
DAO DU

偏头痛先兆是大脑活动的戏剧性自发性改变,其表现为一系列短暂的神经系统症状。来自美国加利福尼亚大学洛杉矶分校头痛研究与治疗机构的 Charles 教授总结及强调了目前对先兆认识与其在偏头痛中作用的新进展,文章发表在 2015 年第 28 期 Current Opinion in Neurology 杂志。

偏头痛先兆定义为逐渐发生与进展的短暂性神经功能症状,可发生于偏头痛症状之前或伴随出现,大约三分之一偏头痛患者经历过先兆发作,典型表现为视觉障碍,其他症状亦十分常见,包括感觉、言语及运动症状,甚至高级皮质功能障碍,如无法思考或无法集中注意力。

关于偏头痛不可不知的那些事儿(图2)

分类
关于偏头痛不可不知的那些事儿(图1)
FEN LEI

国际头痛疾病分类(ICHD)中的偏头痛先兆特征历经多次修改。ICHD-1 最初版本里,偏头痛先兆定义为皮质或脑干症状。ICHD-2 明确了存在特殊症状,包括视野、感觉及语言障碍。目前的 ICHD-3β版本里,其定义囊括了脑干症状(去除了基底动脉型偏头痛的分类)以及家族性偏瘫性偏头痛中的运动症状。目前 ICHD 还保留单眼视觉症状,分入视网膜性偏头痛。

这些视觉、感觉、言语及运动症状与在大脑皮层缓慢蔓延并影响大脑活动的脑电波有关。在 Leão 首次描述其特点后不久,人们预测皮层传播抑制(CSD)为偏头痛视觉先兆的潜在机制,但尚未得到明确证实。有研究者预测,单眼视觉症状可能是由一次与血管收缩相关的视网膜传播抑制事件所引起的。

脑干先兆症状的潜在机制不太清楚,脑干先兆症状在家族性偏瘫性偏头痛中尤其常见,这提示累及脑干的先兆机制可能需要特定的遗传易感性。

ICHD-3β的另一改变为去除了「伴先兆延长的偏头痛」的分类,其指先兆症状持续时间超过 1 小时。目前这种发作归类于「很可能的伴先兆性偏头痛」。事实上,先兆症状持续超过 60 分钟并不常见,但在感觉或言语先兆症状中可能有特例。

伴先兆性偏头痛的诊断需要至少两次符合其他诊断标准的症状发作,这个概念在数次分类中始终保持一致。诊断为伴先兆性偏头痛的患者中大部分也存在不伴先兆的偏头痛发作。这再次突显了一个本质性的尚未解决的重要问题:同一患者中某些发作伴或不伴先兆的机制是什么?

在许多流行病学研究与临床试验中,被纳入的受试者被分为伴或不伴先兆性偏头痛,但事实上,许多患者应当被分为同时存在伴先兆或不伴先兆的偏头痛组。这可能使两组之间的比较十分混乱。临床试验中,当患者的偏头痛发作中大部分伴有先兆时,研究者更愿意将他们划为伴先兆性偏头痛组,目的是在于更准确的明确伴先兆性偏头痛诊断的临床意义。

先兆会诱发头痛么?
关于偏头痛不可不知的那些事儿(图4)
HUI MA

在许多患者中,偏头痛发作前的先兆特征是易变的,这个事实使得人们对先兆是否在触发头痛中具有至关重要的作用表示怀疑。虽然可能存在先兆诱发了大脑活动的异常,却并不产生临床症状(「先兆沉默」),可能性更大的是这种大脑异常活动在大多数偏头痛发作中并未出现。如此,先兆对于头痛来说既非必要条件,亦非充分条件。

最近研究也提示先兆相对于头痛发生时间可能也并非如曾经确信的一般。对一项预先记录先兆症状,同时联合其他偏头痛发作症状的临床试验结果进行分析,发现大多数患者报道头痛或其他明确的偏头痛症状的时间与他们报道先兆的时间相同。这些结果与偏头痛先兆发生于头痛之前这一广泛接受的概念相矛盾。

在其他偏头痛症状之前发生的前驱症状同样提示先兆并非偏头痛发作的主要触发器。这些前驱症状发生时可通过 PET 扫描发现大脑活动的改变,这种改变甚至可发生于头痛发生的数小时前。最近的一项研究调查了伴先兆性偏头痛患者发作间期静息状态功能性大脑活动,显示大脑内在活动并无异常。

先兆症状的起始与延伸
关于偏头痛不可不知的那些事儿(图4)
QI SHI YU YAN SHEN

研究者与患者对偏头痛先兆的视觉现象的详细记录引发了对其起始与延伸认知的新视野。患者个人描绘先兆症状的历史很长,由 Lashley 完成的绘图使我们对闪光暗点产生了初步理解,即由视觉皮质中相关视网膜定位代表区内一种缓慢扩散的波幅所导致的。

首先,在两侧视野均有多处先兆起始处,提示在同一患者中先兆并非起源于单个恒定的皮质区。

第二,当一个典型的先兆扩散至整个视野时,其他的将在数分钟后「流产」,这提示先兆现象可能并非全或无进程。或许起始刺激本身存在程度不同,或是不同皮质区对潜在先兆现象扩散的允许程度存在差异。

第三,视觉对象传播的路径与速度在整个扩散病程中是恒定的,与扩散方向无关。这提示传播路径有优选性且恒定,与视觉现象由视觉皮质中央或外周起始无关。

第四,当视觉现象到达垂直子午线,即皮层波从视觉皮层 V1 区跨域至 V2 区时,视觉对象将从闪光波形改变为暗点。这个现象提示偏头痛的阳性或阴性症状可能不仅仅是由潜在皮质波的病理变化所致,还可能与该波传播时通过的大脑区域的功能性解剖有关。

第五,在某些病例中,视觉现象消失了几分钟,然后重新在皮质波「沉默」播散相对应的位置重新出现。这个现象为「先兆沉默」提供了证据。

最后,视觉现象播散的形式与沿脑沟或脑回播散的相对狭窄的波阵形式相一致,而并非通常理解的如同「池塘内掉进一粒鹅卵石」般的同心圆式的传播。有趣的是,根据由偏头痛发作时观察脑血流的功能影像学研究的观察,这种脑沟或脑回样的传播形式亦并非必然。


视觉先兆症状与视觉皮层的定位示意图
关于偏头痛不可不知的那些事儿(图4)
DING YI

(a)绘制偏头痛先兆传播路径。实线代表一个典型的闪光暗点的波阵。虚线代表不伴闪光的暗点,数字即时间(秒)。阳性视觉现象踪迹沿垂直子午线传播,消失了数秒钟(第 8s 至第 11s),再次以暗点形式出现,然后再次作为一个阳性的现象向外周传播。

(b)视觉皮层上视网膜视野的代表区(未折叠的枕叶)。(c)a 图中所绘视觉先兆现象假定的传播情况在一个理想的视觉皮层中的表现。偏头痛先兆的视觉现象与一个沿着脑沟或脑回传播的相对窄的波阵相一致。当视觉现象从枕叶的 V1 区向 V2 区传播时,它会暂时消失数分钟,然后当波传播到 V2 区时变为暗点。当这种现象重新回到 V1 区时,它又会再次表现为闪光波阵。

根据之前描述的发现,先兆如何从视觉皮质扩展到其他大脑区域仍是我们感兴趣之处。当发生两个及以上的先兆现象时,它们常连续出现,这提示先兆潜在的大脑现象可能是从皮质的一个区域向邻近区域连续传播。伴先兆性偏头痛患者中,与临床症状相关的扩展性皮层传播尚未得到明确证实。

视觉先兆患者的 MRI 研究提示区域性大脑血流与大脑氧水平依赖性信号在先兆过程中的改变被限制在视觉皮层。偏头痛先兆的起源可能是多灶性的,已经有报道显示偏瘫性偏头痛在先兆发作时的区域性大脑血流研究发现额叶的血流减少,与视觉皮层的血流减少无关。

在有脑干症状的患者中,目前尚不清楚是大脑活动的改变从皮层传播到脑干,抑或是这种改变在大脑的每个区域都可发生。目前功能影像学研究已经有能力细致地可视化与偏头痛先兆症状相关的脑活动改变的传播,但目前仍未能捕获直接与偏头痛先兆症状相关的皮层区域的传播。

先兆临床意义进展
关于偏头痛不可不知的那些事儿(图4)
LING CHUANG YI YI

除了伴先兆性偏头痛发作时可能经历的不同神经系统症状,这些发作可能还具有其他临床特征,包括对药物干预措施的不同反应。伴或不伴先兆性偏头痛对急性治疗有不同的反应,可潜在影响特定药物的临床试验结果。

在大多数患者中,先兆症状时间短,症状轻,因而不需特殊治疗。然而,对一些患者,先兆症状的持续时间及严重程度可导致残疾。对于这些患者,需予以针对先兆的特殊治疗。一项经鼻吸入氯胺酮的随机对照研究发现其可减轻先兆的严重程度,但不会缩短时间。一项更小规模的非对照研究发现在某些偏瘫性偏头痛的患者中,氯胺酮可减轻先兆的程度及持续时间。

总结
关于偏头痛不可不知的那些事儿(图4)
ZONG JIE

偏头痛先兆是一种独特的事件:大脑活动的一次自发的、片段性的,且常可重复出现的变化。因此,它为我们了解大脑功能打开了一扇重要的窗户,尤其是视觉皮层,同样也包括感觉与运动皮质及脑干。它还引发了人们对偏头痛发作时解剖与生理改变新的关键性的认识,它同样是可能预测对特定治疗方法效果的重要临床特征。


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